[별지 제5호 서식 변형]
접수번호		특별공급 주택 신청서				처리기간
						30 일
신청인	성명				생년월일
	주소
	전화번호) 전자우편)				하나원 기수
					과거 추천 여부	특별공급/우선공급/없음
희망주택	공급유형		지구/단지			면적(신청형)
	특별공급/우선공급
기재 사항	가족 수(본인 포함)				청약저축 납입 횟수
	장애인 가족 수				고령자 가족 수
	한부모 가족 여부				국군포로가족 여부
1. 「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률 시행령」 제38조제5항 및 같은 법 시행규칙 제4조제5항에 따라 특별공급 주택을 신청합니다. 2. 기재사항의 내용에는 거짓이 없음을 확인합니다. 3. 특별공급 신청 자격 매매 등 불법행위에 가담하지 않겠습니다. 4. 대상자로 선정된 후 주택공사에서 요구하는 계약 절차를 성실하게 이행할 것을 서약합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 통 일 부 장 관 귀하
구비서류	(체크) □ 북한이탈주민 확인서 □ 청약(종합)저축통장 사본 - 계약자 확인용 표지 1부 - 최종납입 회차 페이지 1부 □ 주민등록 등본 & 초본 (주소지변경내역포함) □ 소득확인서 (소득금액 증명원 등) □ (해당자) 장애인 증명서 / 한부모가족 증명서 / 국군포로가족 증명서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)