[별지 제5호 서식 변형]
접수번호					특별공급 주택 신청서					처리기간
-										30 일
신청인		성명					생년월일
		주소
		전자우편					집·직장 전화) 휴대전화)
기재 사항		가족 수(본인 포함)					청약저축 납입 횟수
		장애인 가족 수					동일지역 거주 기간
		고령자 가족 수					한부모 가족 여부
		하나원 기수					국군포로 가족 여부
		월 소득
희망주택		공급유형		지구			단지	면적(신청형)
1.「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률 시행령」 제38조제5항 및 같은 법 시행규칙 제4조제5항에 따라 특별공급 주택을 신청합니다. 2. 기재사항의 내용에는 거짓이 없음을 확인합니다. 3. 대상자로 선정된 후 주택공사에서 요구하는 계약 절차를 성실하게 이행할 것을 서약합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 통 일 부 장 관 귀하
구비서류	· 북한이탈주민 확인서 · 소득확인서(소득금액 증명원 등) · 청약(종합)저축통장 사본(계약자 확인용 표지1부, 최종납입 회차 페이지 1부) · 장애인 증명서 · 한부모가족 증명서 · 국군포로가족 증명서 (해당자) · 주민등록 등본 · 주민등록 초본(주소지변경내역포함)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)